Mellékhatás bejelentés

Bejelentő adatai

Kérjük, adja meg a kötelező adatokat, hogy az eset kivizsgálását követően fel tudjuk venni Önnel a kapcsolatot!

Beteg adatai

Kérjük, adja meg a beteg adatait! A lenti mezők közül legalább egy adatot kötelező megadni.

Kérjük, válassza ki a nemét

Kérjük, részletesen adja meg a tapasztalt tüneteket!

Kérjük, fejtse ki bővebben a gyógyszer / étrendkiegészítő alkalmazásának részleteit!


Elfogadom a mellékhatás bejelentési adatvédelmi nyilatkozatot*


Mellékhatás bejelentési adatvédelmi tájékoztató